“Bảo vệ người yếu thế”

Quan hệ bảo hiểm nhân thọ được hình thành trên cơ sở hợp đồng bảo hiểm giữa doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm, gắn liền với nghĩa vụ kê khai thông tin, trách nhiệm thẩm định và quyền được chi trả bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Trong thực tiễn, tranh chấp thường không chỉ phát sinh từ nội dung điều khoản hợp đồng, mà từ cách doanh nghiệp bảo hiểm đánh giá nghĩa vụ kê khai, hồ sơ sức khỏe và áp dụng các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong quá trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Hệ sinh thái Luật Doanh Chủ – DC Legal tiếp cận tranh chấp không dừng ở việc đối chiếu điều khoản hợp đồng, mà tập trung làm rõ toàn bộ quá trình hình thành hợp đồng bảo hiểm, cách tư vấn sản phẩm, quá trình thẩm định và cách doanh nghiệp bảo hiểm vận hành cơ chế giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong thực tế.

Luật sư trực tiếp nghiên cứu hồ sơ, đánh giá tính minh bạch của hợp đồng, xác định các tình tiết có giá trị quyết định trách nhiệm chi trả bảo hiểm và kiểm soát hướng xử lý theo từng giai đoạn: thương lượng, khiếu nại hoặc giải quyết tranh chấp tại Tòa án.

Trọng tâm không nằm ở việc đọc điều khoản theo hướng bất lợi cho người tham gia bảo hiểm, mà ở việc đánh giá toàn diện mối quan hệ bảo hiểm trong bối cảnh thực tế giao kết và thực hiện hợp đồng, nhằm bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của khách hàng trong một quan hệ mà doanh nghiệp bảo hiểm thường nắm ưu thế về hệ thống, quy trình và dữ liệu.

I. Quy trình xử lý vụ việc.

Tiếp nhận thông tin: Khách hàng cung cấp hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ yêu cầu chi trả và các tài liệu liên quan.

Đánh giá và định hướng: Luật sư trực tiếp rà soát quá trình giao kết hợp đồng, nội dung tư vấn và căn cứ từ chối trách nhiệm bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm.

Đề xuất phương án: Xây dựng hướng xử lý phù hợp nhằm bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của khách hàng.

Thống nhất phạm vi công việc: Xác định rõ nội dung thực hiện và cơ chế phối hợp trong quá trình xử lý vụ việc.

Triển khai và kiểm soát: Hồ sơ được thực hiện dưới sự trực tiếp tham gia và kiểm soát của Luật sư điều hành.

Kết thúc, bàn giao: Hoàn tất công việc theo phạm vi đã thống nhất.

II. Vai trò Luật sư trong vụ án bảo hiểm nhân thọ.

Người tham gia bảo hiểm thường bước vào hợp đồng bằng niềm tin. Niềm tin vào thương hiệu doanh nghiệp bảo hiểm. Niềm tin vào đội ngũ tư vấn. Và niềm tin rằng khi rủi ro xảy ra, quyền lợi bảo hiểm sẽ được giải quyết đúng như cách sản phẩm đã được giới thiệu.

Tuy nhiên, trong thực tế, người tham gia bảo hiểm thường không có khả năng kiểm soát cách hợp đồng được thiết kế, cách thông tin được ghi nhận hoặc cách rủi ro được đánh giá ngay từ đầu. Doanh nghiệp bảo hiểm sở hữu toàn bộ hệ thống như sản phẩm; biểu mẫu; quy trình khai thác; đội ngũ đại lý;  cơ chế thẩm định; hệ thống đánh giá bồi thường.  Trong khi đó, khách hàng phần lớn tiếp cận hợp đồng thông qua quá trình tư vấn của đại lý và ký trên các biểu mẫu được xây dựng sẵn.

Khi phát sinh sự kiện bảo hiểm, tranh chấp thường không xuất hiện vì khách hàng hiểu rõ toàn bộ cấu trúc pháp lý của hợp đồng rồi cố tình vi phạm. Tranh chấp thường xuất hiện từ cách doanh nghiệp bảo hiểm diễn giải nghĩa vụ kê khai, hồ sơ sức khỏe hoặc điều khoản loại trừ theo hướng bất lợi cho người tham gia bảo hiểm.

Vì vậy, Luật sư không chỉ đọc điều khoản hợp đồng để xem “có được chi trả hay không”.
Luật sư phải kiểm tra toàn bộ quá trình hình thành hợp đồng, cách đại lý tư vấn, cách doanh nghiệp bảo hiểm thẩm định hồ sơ và cách các điều khoản được giải thích, áp dụng trong thực tế.

Trong quan hệ bảo hiểm nhân thọ, người tham gia bảo hiểm thường ở vị thế yếu hơn về thông tin, biểu mẫu và khả năng kiểm soát quy trình.

Do đó, việc giải thích hợp đồng bảo hiểm phải được đặt trong toàn bộ bối cảnh giao kết và thực hiện hợp đồng, không thể tách rời khỏi cách doanh nghiệp bảo hiểm đã vận hành hệ thống khai thác và thẩm định của mình.

1. Giai đoạn kiểm tra hồ sơ bảo hiểm.

Rà soát hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và toàn bộ tài liệu liên quan.  Kiểm tra quá trình tư vấn, kê khai thông tin và thẩm định hợp đồng của doanh nghiệp bảo hiểm. Đánh giá tính minh bạch của điều khoản hợp đồng và cách áp dụng điều khoản trong thực tế.  Xác định các tình tiết có giá trị quyết định trách nhiệm chi trả bảo hiểm.

Đánh giá căn cứ từ chối chi trả hoặc từ chối trách nhiệm bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm.  Đề xuất hướng xử lý phù hợp nhằm bảo vệ quyền lợi của khách hàng.

Trong nhiều vụ việc bảo hiểm nhân thọ, tranh chấp không nằm ở việc “có bệnh hay không”, mà nằm ở việc nghĩa vụ kê khai và trách nhiệm giải thích hợp đồng đã được nhìn nhận đúng bản chất hay chưa.

2. Giai đoạn xử lý tranh chấp.

Làm việc, thương lượng và trao đổi với doanh nghiệp bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm của khách hàng. Thu thập, hệ thống hóa và kiểm soát tài liệu phục vụ quá trình giải quyết tranh chấp. Phân tích mối liên hệ giữa hồ sơ sức khỏe, nghĩa vụ kê khai và trách nhiệm bảo hiểm thực tế.

Soạn thảo và kiểm soát các văn bản pháp lý trong quá trình xử lý vụ việc.  Đại diện làm việc với doanh nghiệp bảo hiểm hoặc các bên liên quan khi cần thiết.  Kiểm soát các vấn đề phát sinh liên quan đến quyền lợi bảo hiểm và nghĩa vụ thanh toán.

Trong nhiều tranh chấp bảo hiểm nhân thọ, vấn đề quan trọng không chỉ là nội dung điều khoản hợp đồng, mà là doanh nghiệp bảo hiểm đã thực hiện đúng trách nhiệm giải thích, thẩm định và đánh giá rủi ro của mình hay chưa.

3. Giai đoạn tố tụng và bảo vệ quyền lợi khách hàng.

Xây dựng phương án tranh tụng phù hợp với từng loại tranh chấp bảo hiểm cụ thể.  Tham gia hỏi, tranh luận và phản biện trong quá trình giải quyết vụ án.  Kiểm soát trọng tâm tranh chấp và các vấn đề có giá trị quyết định trách nhiệm bảo hiểm.

Thực hiện thủ tục kháng cáo hoặc các thủ tục tố tụng liên quan khi cần thiết.  Hỗ trợ khách hàng xử lý các vấn đề phát sinh sau bản án hoặc quyết định giải quyết tranh chấp.

Trong nhiều vụ án bảo hiểm nhân thọ, vấn đề không chỉ là quyền được chi trả bảo hiểm, mà là quyền được đối xử công bằng trong một quan hệ mà doanh nghiệp bảo hiểm nắm gần như toàn bộ ưu thế về hệ thống, quy trình và dữ liệu.

* Các hoạt động nêu trên được thực hiện dưới sự trực tiếp tham gia và kiểm soát của Luật sư điều hành – Vũ Đức Lê.